Il caso del mese

Tutto cominciò con una colica…

Divisione di Nefrologia, Dialisi e Trapianto, AUSL Lecce/1-Ospedale “Vito Fazzi” – Lecce *U.O. Nefrologia e Dialisi – Sanremo ASL1 Imperiese

a cura di: A. D’Amelio, F. Fiorini

Donna sessantenne giunge nel Reparto di Nefrologia nel corso della notte proveniente dal Pronto Soccorso per “colica renale dx”. Da circa 1 settimana riferisce dolori in regione lombare dx irradiati antero-inferiormente. In anamnesi: non macroematuria, disuria e/o febbre. Non riferito calo ponderale o astenia. Non contatto con sostanze tossiche (vernici), non uso di Fans e/o altri farmaci nefrotossici, non fumatrice. Diabete tipo II da circa 3 anni trattato con ipoglicemizzante orale, ipertensione arteriosa da circa 15 aa.. All’EO: addome trattabile, non dolente alla palpazione; Giordano +++ a dx.
In passato la paziente riferisce di aver eseguito due ecografie renali. La prima, nel giugno 2002, aveva evidenziato reni normali per morfologia, dimensioni ed ecostruttura, con una formazione anecogena di circa 38x42 mm, a sviluppo esofitico, localizzata al polo superiore rene dx da riferire a cisti (foto 1).
Una successiva ecografia eseguita nel marzo 2004 presso altra struttura non aveva riscontrato la precedente “formazione cistica”… (foto 2).
Si procede ad eseguire l’esame ecografico che evidenzia una dilatazione calicopielica a carico del rene dx con presenza di una formazione rotondeggiante, disomogenea, localizzata al terzo superiore, a parziale sviluppo esofitico di ca. 50x50 mm (foto 3). Al Power Doppler la formazione appare circondata da cercine vascolare in apparente assenza di segnale intralesionale (foto 4). La funzione renale si presenta normale, esame urine nella norma. Vengono eseguiti renina plasmatica (nella norma), markers neoplatici (Ca-50 e TPA con livelli superiori alla norma), eritropoietina (nella norma), VES, PCR e ferritina (con valori aumentati).
Si procede ad eseguire una TAC con mdc che conferma la presenza di neoformazione in sede polare superiore dx (ø ca. 58x52 mm) con incremento di enhancement dopo contrasto per iperdensità di parete. Il reperto è compatibile con eteroplasia con assenza di linfoadenopatie addominopelviche (figura 5). Una successiva scintigrafia ossea non evidenzia aree di accumulo del tracciante da riferire a lesioni ripetitive.
Viene quindi eseguita una nefrectomia radicale dx: la neoformazione si presenta microscopicamente di consistenza sodo-elastica (foto 6, 7), di 55x40x45 mm, delimitata da una pseudocapsula (evidenziabile dopo sezione), dovuta alla compressione del parenchima renale da parte della neoformazione. Sono oltremodo evidenti calicectasie da ricondurre alla compressione da parte della massa stessa (foto 8). L’esame istologico conferma la natura neoplastica della lesione con diagnosi di carcinoma a cellule chiare, a prevalente struttura trabecolare, grado 3° di Fuhrnam, con aree di necrosi e focale invasione capsulare e del cellulare adiposo pericellulare (foto 9).
Il caso esposto risulta emblematico in quanto può configurare una situazione di accuratezza di diagnosi ecografica: le immagini ecografiche relative alla prima ecografia del 2002 (vedi foto 1) non appaiono chiaramente indicative di una cisti renale. Infatti, il contenuto non appariva anecogeno ma altresì presentava fini echi interni, con l’evidenza di una massa finemente disomogenea; i margini non apparivano chiaramente definibili, il rinforzo acustico posteriore non risultava evidenziabile. Il sospetto, quindi, è che già in occasione della ecografia eseguita circa tre anni prima ci si trovasse in presenza di una neoformazione renale. Tale dato appare plausibile alla luce del referto istologico: il carcinoma a cellule chiare, infatti, presenta una crescita lenta nel tempo, interessa prevalentemente la sesta decade di età ed è tipicamente localizzato al polo superiore. La colica renoureterale di presentazione della paziente ha svelato la neoplasia renale: la sintomatologia algica era verosimilmente da riferire alla lieve dislocazione delle cavità escretrici da compressione neoplastica (come evidenziato all’esame macroscopico dopo sezione del reperto chirurgico) con ipotetico passaggio di coaguli nelle vie escretrici.